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【天风医药】见证基层医疗卫生水平大发体育的

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  近年来,国家医改持续推进,医疗卫生事业不断发展。医疗尤其是基层医疗的提升关乎更广大基层民众的健康水平,趁着春节返乡的机会,作为普通医药研究员,我们前往了家乡的镇新卫生院调研并访谈院长,以期望对基层的卫生医疗水平及状况有一个较为深入的了解。与镇居民生活水平不断提升相匹配的是,此次我们欣喜的看到基层的医疗卫生水平在快速的发展。

  新卫生院投资2200万元,大发在线体育建筑面积6570平方米(旧址仅1000平方米),目前已投入使用。搬迁新卫生院后,随着医疗水平的提升,就诊人次有望提升。新的卫生院的两大功能是履行基本医疗和国家基本公共卫生服务。镇卫生院在原有内科、骨科的基础上设置了内儿科、骨外科、妇产科、中医科、基本公共卫生科及其他临床辅助科室;卫生院设有病房33间,设置病床99张。整体而言,新卫生院已经能高质量的满足基层医疗卫生需求。

  镇卫生院投入300多万元,配备了DR机、彩超、全自动生化分析仪、五分类血球仪、全自动凝血分析仪、全自动化学发光免疫分析仪等仪器设备,能充分满足基层常见病、多发病的诊治需求,以及全民预防保健体检工作的实施。从设备的配置面看,在满足基层诊治方面显得十分齐全,而全自动凝血分析仪、全自动化学发光免疫分析仪等偏高端的检测也体现出镇卫生院在检测项目上有了进一步突破,同时这些设备大多以国产为主(包括迈瑞、赛科希德等),国产器械凭借相较于进口器械更佳的性价比在广泛的基层大有可为。

  整体上看,镇卫生院已经初步形成了分级诊疗的机制,但从发展阶段上看仍属于初期,事实上从全国范围来看,整个分级诊疗政策的推进仍有相当长的路要走,目前大医院门庭若市、基层医院门口罗雀的情况仍然很普遍。主要的原因可能是目前三甲等大医院集中优质医疗资源,吸引力更大,民众对基层卫生医疗质量信心不足。卫生院院长也认为基层医生人才是一个核心的要素,是分级诊疗得以良好推进的重要条件。对于分级诊疗,目前进入重点攻坚期,诸如基层医生不足等瓶颈的突破值得期待,作为三医联动重要的环节之一,分级诊疗未来是大势所趋。

  家庭医生是国家强化基层医疗服务网络工程的重要政策,目前卫生院家庭医生签约的工作还在初期,还需时间去推进;卫生院在慢病(高血压、糖尿病)等的管理方面日趋规范,但是像糖尿病等方面胰岛素等药品还没有配备,主要是由于基层民众对糖尿病的发现和诊治方面还存在不足,对长期注射胰岛素还没有一个客观的认识,未来卫生院将逐步引进胰岛素等生物治疗药品,这也在一定程度上说明基层的糖尿病管理和治疗还存在很大的发展空间。

  基层医疗卫生的发展水平关乎民众健康事业,未来基层医疗的持续快速发展值得期待,建议关注相关投资机会。建议关注国内器械龙头迈瑞医疗、糖尿病管理和用药领军者通化东宝。

  风险提示:基层医疗水平后续发展进度低于预期,调研样本可能不具备普遍代表性

  近年来,国家医改持续推进,医疗卫生事业不断发展。医疗尤其是基层医疗的提升关乎更广大基层民众的健康水平,趁着春节返乡的机会,作为普通的医药行业研究员,我们前往了家乡的镇新卫生院调研并访谈院长,以期望对基层的卫生医疗水平及状况有一个较为深入的了解。家乡位于四川省泸州市江阳区丹林镇,由2013年原丹林乡撤销设立,与镇居民生活水平不断提升相匹配的是,此次我们欣喜的看到基层的卫生医疗水平也在快速的发展。

  此前老卫生院位于丹林镇马岭街,建筑面积仅1000余平方米,且场地、设备逐渐老旧,已无法满足基层群众的就医需要。2017年丹林镇人民政府选址无偿划拨10亩土地,并出资约2200万元,按照中心卫生院的标准进行迁址新建,项目于2017年11月开工,新建卫生院建筑面积6570平方米,项目已竣工,于2018年12月15日实行了整体搬迁,目前已投入使用。据院长介绍,旧卫生院年门诊和住院人次总共可达到2万次左右,搬迁到新卫生院后,随着医疗水平的提升,就诊人次有望进一步提升。

  新的卫生院的两大功能是履行基本医疗和国家基本公共卫生服务,根据卫生院官方微信公众号,镇卫生院设置了内儿科、骨外科、妇产科、中医科、基本公共卫生科及其他临床辅助科室;卫生院设有病房33间,设置病床99张,配备独立卫生间、中心供氧系统、床旁呼叫系统、空调、电视等设备。整体而言,新卫生院能高质量的满足基层医疗卫生需求。据院长介绍,未来通过持续引进医生等人才,开设科室,期待规划往二级医院发展。

  在仪器配置方面,根据丹林镇人民政府主体运营的官方公众号,卫生院投入300多万元,配备了DR机、彩超、全自动生化分析仪、五分类血球仪、全自动凝血分析仪、全自动化学发光免疫分析仪、大发在线体育床旁C型臂力X线光机、高频电刀、电解质仪等仪器设备,能充分满足基层常见病、多发病的诊治需求,以及全民预防保健体检工作的实施。从设备的配置面看,在满足基层诊治方面显得十分齐全,而全自动凝血分析仪、全自动化学发光免疫分析仪等偏高端的检测也体现出镇卫生院在检测项目上有了进一步突破,同时这些设备大多以国产为主(包括迈瑞、赛科希德等),体现出国产器械在基层的渠道布局及性价比方面的优势,国产器械凭借相较于进口器械更佳的性价比在广泛的基层大有可为。

  分级诊疗是医改的重要组成部分,2015年9月8日,国务院办公厅印发70号文——《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》,该意见明确要求以强基层为重点,逐步完善分级诊疗服务体系,建立健全分级诊疗保障机制。

  在分级诊疗方面,丹林卫生院去年12月底与西南医科大学附属中医医院(三级甲等)合作共建医联体,成为了西南医科大学附属中医医院医疗集团单位。卫生院分级诊疗主要体现在几点:

  1、 积极引进中医医院专家下到卫生院服务基层。每逢丹林赶集日农历一、四、七,西南医科大学附属中医医院的专家教授将来到镇卫生院,提供专家坐诊、现场手术、教学查房等支持。让患者在享受上级专家医疗技术服务的同时,享受乡镇卫生院的医保报销比例,减轻患者往返上级医院的烦劳和就医经济压力。

  2、 卫生院与上级医院形成远程会诊、双向转诊机制,推进分级诊疗,承担守门人功能。新卫生院已经接通市上心电中心、影像中心、检验中心等,可开展远程会诊提升诊治水平;对于难度较高的病症卫生院及时往中医医院等合作单位进行转诊,当好疾病守门人角色,同时对于康复治疗等上级医院也将往卫生院进行向下导流。

  3、 村卫生室的更基层定位。村卫生室主要诊治诸如感冒、发烧等常见不严重的疾病,以及销售OTC药品等,大发在线体育卫生室会根据疾病的严重、紧急情况往卫生院等进行转诊。

  整体上看,镇卫生院已经初步形成了分级诊疗的机制,但从发展阶段上看仍属于初期,事实上从全国范围来看,整个分级诊疗政策的推进仍有相当长的路要走,目前大医院门庭若市、基层医院门口罗雀的情况仍然很普遍。根据卫生院院长介绍,目前双向转诊方面,大部分是由卫生院往上转,由上级医院往下转的情况比较少,转诊下来的主要是少量的癌症康复或保守治疗以及个别骨科恢复等,主要的原因可能是目前三甲等大医院集中优质医疗资源,吸引力更大,民众对于大医院医生和医疗服务更为信赖,对基层卫生医疗质量信心不足。

  分级诊疗发展至今,已经初步达到了一定的成效,从我们今年春节超过2000问卷调研情况看,已经有一定比例的调研对象将社康等作为生病后就诊的第一选择,超过30%的受访者表示不执著于大三甲医院。但是不可否认,三级医院依然是大部分居民首选的就医机构,因此我们认为基层首诊、分级诊疗需要渐进式发展,并非一蹴而就。

  在医改的三医联动中,医保方面,基本达到了广覆盖目标,并逐步提升医保购买质量。而医药线也在政策支持、审评制度改革、药品目录管理及定价机制等方面的不断完善,但是作为三医联动中医疗线的重要环节,分级诊疗进程相对缓慢,我们认为未来国家有望重点推进分级诊疗进程。目前来看,分级诊疗政策逐步进入了重点攻坚期,人、财、物是发展的三大要素,其中“人”是限速的重要瓶颈。

  一个非常大的制约因素是执业医师长期以来供不应求,任务繁重。尽管执业医师团队不断壮大,2017年达到280余万人,但是执业医师增长速度仍然慢于诊疗量增长,2017年平均一个医师的年诊疗量接近3千人次。

  执业医师分布不均也是制约分级诊疗推进的阻力之一。高等级医院数量少、诊疗量大、科室齐全,一直以来拥有大量高水平的执业医师,2017年平均每个三级医院拥有367位医师,远超二级及一级医院。对比而言,基层医疗卫生机构的医师更是寥寥无几,2017年平均每个城市基层机构拥有2.3位医师,农村则不足1位执业医师。

  在与院长的交流中,院长也认为基层医生人才是一个核心的要素,是分级诊疗得以良好推进的重要条件。在医务人员配备方面,根据丹林镇人民政府主体运营的官方公众号,截至2018年年底,丹林卫生院有副教授1人,主治2人,执业医师4人,护师3人,护士7人,而院长也表示,除了在积极与西南医科大学附属中医医院合作引进专家坐诊的同时,未来将继续引进医务人员,提升卫生院服务水平,尽量将能满足的医疗需求留在基层去满足,提升医疗整体效率。对于分级诊疗,目前进入重点攻坚期,诸如基层医生不足等瓶颈的突破值得期待,作为三医联动重要的环节之一,分级诊疗未来是大势所趋。

  家庭医生以人为中心,面向家庭和社区,以维护和促进整体健康为方向,为群众提供长期签约式服务,有利于转变医疗卫生服务模式,推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉,让群众拥有健康守门人,增强群众对改革的获得感,为实现基层首诊、分级诊疗奠定基础,基于此,2016年6月国务院医改办等7部门发布了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》,以转变基层医疗卫生服务模式,强化基层医疗卫生服务网络功能。居民在签约后,将享受到家庭医生团队提供的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务,基本医疗服务涵盖常见病、多发病的中西医诊治,合理用药,就医路径指导和转诊预约等。家庭医生团队为居民提供约定的签约服务,根据签约服务人数按年收取签约服务费,由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同分担。

  国家的政策目标是2016年,在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务,鼓励其他有条件的地区积极开展试点。到2017年,家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上,重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年,力争将签约服务扩大到全人群,形成长期稳定的契约服务关系,基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

  就丹林卫生院而言,目前正在逐步推广家庭医生的签约,针对不同人群(所有人群、贫困人口、65岁及以上老年人、儿童、孕产妇、精神障碍、结核病等)设计了不同的服务包,绝大多数项目都是免费提供,当然也有需要签约居民个人自费的个性服务包,包括老年人增强服务包、儿童预防接种VIP诊疗包、糖尿病、高血压相关服务包。

  就院长介绍来看,目前家庭医生签约的工作还在推进的初期,签约的居民户数并不多,还需要给村镇居民更多的宣传,让民众能够享受国家的福利,另外一方面,在医生方面数量目前还存在不足,大发在线体育若实现全镇居民覆盖在服务供给上显得捉襟见肘,体现出同分级诊疗一样,家庭医生政策也需要时间去推进。

  根据《丹林镇卫生院2017年部门决算编制说明》,为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病,卫生院对辖区常住居民的高血压、2型糖尿病等慢性病建立健康档案,开展高血压、2型糖尿病等慢性病的随访管理、康复指导工作,掌握高血压、2型糖尿病等慢性病发病、死亡和现患等情况。

  1) 高血压患者管理:一是通过开展35岁及以上居民首诊测血压;居民诊疗过程测血压;健康体检测血压和在建立健康档案过程中询问等方式发现高血压患者;二是对确诊的高血压患者进行登记管理,上半年开展面对面随访2次,每次随访询问病情、测量血压,对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导;三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健康体检。 2017年,卫生院共为35岁及以上人群进行首诊测量血压7680人;应管1750人,共登记管理高血压患者为1640人,差11人;其中规范管理高血压患者1120人,高血压患者规范管理率68%;最近一次随访血压达标患者1040人。管理人群控制率63 %,并为高血压患者提供面对面随访4820人次,对控制不满意的高血压患者进行分类干预218人次,并按要求计划录入居民电子健康档案系统。

  2) 2型糖尿病患者管理:一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖;建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者;二是对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理,全年开展面对面随访4次,每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查,对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导;三是对已经登记管理的2型糖尿病患者进行一次免费健康体检(含一般体格检查和空腹血糖测试)。2017年,镇卫生院应管糖尿病患者690人,现共登记管理糖尿病患者473人,差217人;其中规范管理2型糖尿病患者360人,2型糖尿病患者规范管理率 76%;并为糖尿病患者提供面对面随访1419人次,对控制不满意的糖尿病患者进行分类干预158人次,并按要求计划录入居民电子健康档案系统。

  在和院长的交流中,院长表示基层慢病管理推进顺利,但是像糖尿病等方面胰岛素等药品还没有配备,主要是由于基层民众对糖尿病的发现和诊治方面还存在不足,另外对长期注射胰岛素还没有一个客观的认识,存在一定的拖延和抵触心理,未来卫生院将逐步引进胰岛素等生物治疗药品,这也在一定程度上说明基层的糖尿病管理和治疗还存在很大的发展空间。

  基层医疗卫生的发展水平关乎民众健康事业,未来基层医疗的持续快速发展值得期待,建议关注相关投资机会。国产器械性价比高,基层优势明显,建议关注国内器械龙头企业迈瑞医疗;基层慢病管理和用药持续发展,建议关注糖尿病管理及胰岛素领军企业通化东宝。

  据院长介绍,目前卫生院全部是国家基本药物,从品种上看,能基本满足基层的非复杂病例的用药需求。我们认为,随着新版基药目录出台,新增了许多高价值临床药品,基层用药的丰富性和可及性也值得期待。

  居民健康建档是国家基本公共卫生服务的一项重要任务,根据2018年公布的丹林镇卫生院 2017年部门决算编制说明,丹林镇共有居民21700人,2017年新建健康档案纸质体检表7176份,累计21456份,并完善录入居民电子健康档案系统。累计建立电子居民健康档案21456,电子建档率为98.8%,其中电子和纸质健康档案合格20386份,合格率均为95%。

  结合建立居民健康档案对丹林镇65岁及以上老年人进行登记管理,并对所有登记管理的老年人免费进行一次健康危险因素调查和一般体格检查及空腹血糖测试,并提供自我保健及伤害预防、自救等健康指导。开展老年人健康干预。对发现已确诊的高血压和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者进行管理;对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年居民进行定期随访,并告知该居民一年后进行下一次免费健康检查。共登记管理2403人,应管2713,规范管理2393,管理率88%。每年按要求对65岁及以上老年人一次健康体检并按要求录入居民电子健康档案系统。目前已对65岁及以上老人进行体检2403人。

  认真执行预防接种工作规范,做好预防接种服务工作,2017年全年累计新建儿童预防接种证 119人,新生儿建证率100%;I类苗全年接种871人次,共2491剂次;其中0-6岁本地、外地转来儿童共接种558人次,共1860剂次,其中乙肝190剂次,A群169剂次,麻腮风95剂次,白破83剂次,甲肝120剂次,乙脑232剂次,二价脊灰290剂次,灭活脊灰69剂次,A+C群103剂次,麻风97剂次,百白破412剂次。截止到2017年9月底,接种率统计如下:乙肝①100%,乙肝②99.36%,乙肝③98.26%;脊灰①99.48%,脊灰②98.7%,脊灰③98.42%,脊灰④87.88%。百白破①97.91%,百白破②97.5%,百白破③95.76%,百白破④93.92%;白破79.84%;麻风98.89%;麻腮风97.66%;A群①97.05%,A群②95.69%;A+C①82.45%,A+C②26.4%,乙脑①97.93%,乙脑②96.12%;甲肝97.82%。全镇辖区共3所小学,2所幼儿园。对入托、入学儿童进行2017年春季入学预防接种证查验共计1次。应查验新入学、转学生105人,实查验学生105人,验证率100%;持接种证人数102人,需补证人数3人,实补证3人,补证率100%;截止6月底,应补种人数42人,应补种针次82针次,实补种62针次,补种率75%。对入托、入学儿童进行2017年秋季入学预防接种证查验共计1次。应查验新入学、转学生545人,实查验学生545人,验证率100%;持接种证人数541人,需补证人数4人,实补证4人,补证率100%;应补种人数136人,应补种针次214针次,截止9月底,实补种25针次,补种率12%,后面将继续开展补种工作。

  2017年丹林镇卫生院全年收入合计679.12万元,其中:一般公共预算财政拨款收入313.82万元,占46.09%;医疗收入349.17万元,占51.39%;其他收入16.12万元,占2.52%;2017年丹林镇卫生服务中心全年支出合计641.36万元,其中:基本支出398.96万元,占62.2%;项目支出242.39万元,占37.8%。

  2019年泸州市城乡居民基本医疗保险缴费以户为单位征收,个人缴费标准分为设两档:第一档为220元/人.年;第二档为400元/人.年。

  2019年,大发在线体育城乡居民普通门诊费用每人限额100元(比2018年增加10元)。门诊统筹限额用于支付住院自付费用或门诊医疗费用,家庭成员之间可以共享,当年未使用的未使用的门诊统筹资金可跨年度结转使用。对未连续参保缴费的城乡居民,从未连续缴费的当年起,其本人未使用的门诊统筹历年累计余额不再结转使用。在住院报销比例上基层明显高于其他等级医院。

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